SAĞLIK RAPORU
A. KİŞİSEL BİLGİLER
| 1. Adı ve Soyadı |
: |
|
| 2. Doğum Yeri |
: |
|
| 3. Doğum Tarihi |
: |
Gün/Ay/Yıl |
| 4. Cinsiyet |
: |
K / E |
| 5. Medeni Durumu |
: |
Evli / Bekar |
| 6. İkametgah Adresi |
: |
… |
| 7. İş Addressi |
: |
… |
| 8. Telefon No |
: |
… |
| 9. T.C. Kimlik No |
: |
… |
B. FİZİKSEL GÖRÜNÜM VE HAREKET YETENEĞİ
| 1. Boyu (cm) |
: |
… |
| 2. Kilosu (kg) |
: |
… |
| 3. Göğüs çevresi (cm) |
: |
… |
| 4. Bel çevresi (cm) |
: |
… |
| 5. Kol çevresi (cm) |
: |
… |
| 6. Bacak çevresi (cm) |
: |
… |
| 7. Ayak numarası |
: |
… |
| 8. Herhangi bir organında eksikliği var mı? |
: |
… |
| 9. Duyma kaybı var mı? |
: |
D/S |
| 10. Konuşma güçlüğü var mı? |
: |
D/S |
| 11. Renk körlüğü var mı? |
: |
D/S |
| 12. Sol el sağ elden sakat mıdır? |
: |
S / D |
sidespan
<| <| <| <| <| <| <| <| <| <| <| <| <| <| <| <|
n
sidespan
<| <| <| <| <| <| <| <| <| <| <| <| <| <| <| <|
n
sidespan
<| <| <| <| <|
-
disabled
sidespan
<| <|
disabled
sidespan
<| <|
sidespan
<|
sidespan
<|
sidespan
<|
sidespan
<|
sidespan
<|
sidespan
<|
sidespan
<|
sidespan
<|
sidespan
<|
sidespan
<|
sidespan
<|
sidespan
<|
sidespan
<|
sidespan
<|
sidespan
<|
sidespan
<|
sidespan
<|
sidespan
<|
sidespan
sidespan
<|
-
disabled
sidespan
<|
disabled
sidespan
C. GÖRME YETENEĞİ VE GÖRÜŞ AÇISINI BELİRLEYEN BULGULAR
sidespan
sidespan
sidespan
td >
border = “1”align = “center” cellpadding = “0” cellspacing = “0” >
makespan
d>Çekilmiş |
td >
border = “0”align = “center” cellpadding = “0” cellspacing = “0” >
makespan
|
td >
border = “0”align = “center” cellpadding = “0” cellspacing = “0” >
makespan
|
td >
border = “0”align = “center” cellpadding = “0” cellspacing = “0” >
makespan
|
td >
border = “0”align = “center” cellpadding = “0” cellspacing = “0” >
makespan
|
td >
border = “0”align = “center” cellpadding = “0” cellspacing = “0” >
makespan
|
td >
border = “0”align = “center” cellpadding = “0” cellspacing = “0” >
makespan
|
td >
border = “0”align = “center” cellpadding = “0” cellspacing = “0” >
makespan
|
td >
border = “0”align = “center” cellpadding = “0” cellspacing = “0” >
makespan
|
td >
border = “0”align = “center” cellpadding = “0” cellspacing = “0” >
makespan
|
td >
border = “0”align = “center” cellpadding = “0” cellspacing = “0” >
makespan
|
td >
border = “0”align = “center” cellpadding = “0” cellspacing = “0” >
makespan
|
td >
border = “0”align = “center” cellpadding = “0” cellspacing = “0” >
makespan
|
td >
border = “0”align = “center” cellpadding = “0” cellspacing = “0” >
makespan
|
td >
border = “0”align = “center” cellpadding = “0” cellspacing = “0” >
makespan
|
td >
border = “0”align = “center” cellpadding = “0” cellspacing = “0” >
makespan
|
|
|
